Requisits:
  • Visitat en el darrer any
  • No s'ha fet cap altre sol·licitud en el darrer any al mateix especialista
  • L'especialista té un termini de 20 dies hàbils per fer l'informe
  • Lliurament: presencialment, al taulell de recepció previ contacte, de dilluns a divendres, de 8 a 21 hores.
  • Per recollir-lo caldrà identificació del titular o del representant que haurà d’aportar l'autorització.



  •  Dades identificatives
    Escolliu una opció:

    Nom:
    CIP:
    D.N.I:
    Telèfon:
    email:

     
    Especialitat:
    Motiu:
    Data de citació: